1.- ¿Cuáles son los elementos de la Historia Clínica?

v DATOS DE FILIACIÓN.

v FIABILIDAD.

v MOTIVO DE LA CONSULTA.

v ENFERMEDAD ACTUAL.

v ANTECEDENTES PERSONALES.

v ANTECEDENTES FAMILIARES.

v ANTECEDENTES SOCIALES.

v REVISIÓN POR SISTEMA.

2.- ¿Cuáles son los atributos del síntoma? Son 7 atributos:

 

v LOCALIZACIÓN: ¿Dónde ocurre?, ¿Se irradia?

v CALIDAD: ¿En qué consiste?

v CANTIDA O INTENSIDAD: ¿ Qué intensidad tiene (en el caso del dolor, se solicita una evaluación sobre escala de 1/10

v TIEMPO: ¿Cuándo empezó o empieza? ¿Cuánto dura? ¿Cuántas veces ocurre?

 

v ENTORNO: Incluirlos factores ambientales, las actividades emocionales, las restricciones emocionales u otras circunstancias que puedan haber contribuido en la enfermedad.

 

v FACTORES REMITENTES O AGRAVANTES: ¿Hay algo que mejore o empeore el resultado?

v MANIFESTACIONES ASOCIADAS: ¿Ha notado alguna otra anomalía asociada?

3.- Menciona los principales puntos que se cuestionan en cada uno de los apartados de la Historia Clínica:

v DATOS DE FILIACIÓN:

Edad, sexo profesión y estado civil

Origen del relato o Historia clínica Habitualmente el paciente pero a veces un familiar, un amigo, una carta remitida por otro médico o la historia clínica.

Si procede indique la fuente del relato porque a veces se precisa un informe por escrito

 

v FIABILIDAD: Depende de la memoria, de confianza y el estado de ánimo del paciente.

v MOTIVO DE LA CONSULTA: Uno o más síntomas por los que el paciente solicita asistencia (procure especificarlo con las palabras del paciente).

v ENFERMEDAD ACTUAL: se caracterizan describiendo localización, calidad, cantidad o intensidad, duración y frecuencia, contexto en el que ocurren, factores que agravan o alivian el síntoma.

Amplia el motivo de consulta describe cómo surgió cada síntoma.

Incluye los pensamientos y sentimientos que el paciente tiene de la enfermedad.

Recoge aspectos relevantes de anamnesis por sistemas.

Puede incluir los medicamentos, alergias o hábitos de tabaquismo y etilismo que a menudo resultan pertinentes para la enfermedad actual.

 

v ANTECEDENTES PERSONALES: Enumera las enfermedades pediátricas.

Enumera y fecha las enfermedades de la vida adulta al menos en cuatro categorías: médicas (enfermedades como VIH, Diabetes, etc.), quirúrgicas (fecha, indicaciones y tipo de operación), obstetricia-ginecológicas (historia menstrual, anticonceptivos, función sexual) y psiquiátricas (enfermedad y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones).

Incluye las medidas para el mantenimiento de salud como vacunaciones, pruebas de cribado, hábitos de vida y seguridad en el hogar.

v ANTECEDENTES FAMILIARES: Esboza o coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte de los hermanos, padres y abuelos.

Documenta la presencia o ausencia de enfermedades concretas en la familia como hipertensión, enfermedad crónica, etc.

 

v ANTECEDENTES SOCIALES: Describe los estudios, el origen de la familia, la residencia actual, los intereses personales y estilo de vida.

v REVISIÓN POR SISTEMA: Documenta la presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  BIBLIOGRAFÍA:

Bickley. (2010). Guía de explarción física e historia clínica (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins.