NORMA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan:

• Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso.
• Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.
• Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
• Marcar los problemas a resolver.
• Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.
• Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas.
• Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

DOCUMENTOS OFICIALES Y PRESENTACIÓN:

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15%2F10%2F2012

http://www.slideshare.net/ivanmitosis/expediente-clinico-15060503

Un caso clínico según la norma oficial Mexicana del expediente clínico:

1.   Datos generales.Todo expediente debe contener: Tipo, nombre y domicilio de la institución médica; razón social del propietario o concesionario, y nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

2.   Notas médicas.Todas las notas que integren el expediente deberán contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora, cada vez que se realicen, aún siendo varias al a.

3.   Letra legible y sin abreviaturas o tachaduras. En el Hospital San José, en caso de error se puede cruzar con una línea horizontal la palabra o nombre de medicamento erróneo y escribir a su lado la palabra correcta.

4.   “Papelito habla”. Aunque se pueden emplear medios magnéticos o informáticos, siempre debe haber un expediente en papel.

5.   Todo va al expediente. Debe incluir todos los servicios prestados al paciente, tanto de consulta externa (General y especializada), urgencias y hospitalización

6.   En consulta externa, el expediente debe contener  historia clínica, interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, terapéutica aplicada y resultados, diagnóstico o problemas clínicos, evolución, signos vitales, diagnósticos

7.   En Urgencias, el expediente clínico debe contener nota inicial, de evolución, de referencia y traslado. La inicial debe tener fecha y hora de servicio, signos vitales, motivo de consulta, resumen de interrogatorio y exploración, diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

8.   En hospitalización, el expediente debe contener notas deingreso, historia clínica, evolución, de referencia/traslado, preoperatoria, preanestésica, postoperatoria, y de de egreso.

9.   La hoja de enfermería debe incluir: Aspecto del paciente, gráfica de signos vitales, ministración de medicamentos con fecha, hora, cantidad y vía, procedimientos realizados y observaciones.

10. Las notas de los estudios auxiliares deben contener:Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio, resultados, incidentes, identificación del personal que realiza el estudio, nombre completo y firma del personal que informa.

 Historia Clínica
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberán tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

- Interrogatorio:

. Ficha de identificación.

.grupo étnico.

. Antecedentes heredo-familiares.

.Antecedentes personales patológicos y no patológicos, .Padecimiento e interrogatorio por aparatos y sistemas.

 -Exploración física:

.habitus exterior.

.signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria).

.peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

.la información que corresponda a la materia del odontología, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud

 -Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.-
-Diagnósticos o problemas clínicos;

-Pronóstico;

-Indicación terapéutica.

        Nota de evolución.

       El Fisioterapeuta deberá elaborarla cada vez que proporcione atención al paciente        ambulatorio. Y describirá lo siguiente:

1 Evolución y actualización del cuadro clínico.

2 Signos vitales, según se considere necesario.
3 Resultados relevantes de los estudios de diagnóstico y tratamiento realizados anteriormente;
4 Diagnósticos o problemas clínicos.
5 Pronóstico de la evolución del paciente.
6 Tratamiento e indicaciones médicas.

BIBLIOGRAFIA:

---Federación, D. O. (15 de Octubre de 2012). SEGOB. Obtenido de dof: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15%2F10%2F2012

---Dr. Quintana Soto, & Dra. Santos Ramos. (7 de Noviembre de 2012). slideshare. Obtenido dehttp://www.slideshare.net/ivanmitosis/expediente-clinico-15060503

INTEGRANTES:

-Evangelista Piña Ana Claudia

-Martinez Martinez Luis

-Rivas Esquivel Rosaura

-Tapia Gonzalez Stephania